Atualmente, uma em oito mulheres é propensa a desenvolver o câncer de mama ao longo da vida, o dobro do risco de 1940. Desde 1990, a incidência na maior parte dos países estabilizou ou caiu em até 3%. Em torno de 87% dos casos ocorrem acima de 44 anos e apenas 2% abaixo dos 35 anos.
Porém, com diagnóstico precoce e melhores técnicas de tratamento, o índice de sobrevida em cinco anos saltou de 72%, em 1940, para 98% hoje. E a morbidade das cirurgias também diminuiu, utilizando- se cada vez menos retirada de tecido (as quadrantectomias, que preservam boa parte da mama, embora em muitos destes casos necessitando de radioterapia combinada) e retirada de linfonodos axilares de forma mais criteriosa. A quimioterapia nos casos de doença avançada está em constante evolução e as melhores técnicas de reconstrução plástica ajudaram na diminuição de sequelas estéticas.
O tamanho médio de um tumor na ocasião em que se torna palpável costuma ser 2,5 cm. Mas com este tamanho a chance de existir metástase em linfonodo axilar é de 50%. Portanto, o ideal é diagnosticar o câncer de mama antes deste estágio. No exame físico, o câncer de mama normalmente se apresenta como uma massa sólida imóvel, solitária e indolor (apenas 10% dos cânceres provocam dor).
Mamografia
É o único método que detecta microcalcificações aglomeradas. Mais de cinco microcalcificações agrupadas tem 25% de chance de ser câncer. Por esta razão, a mamografia é tão importante e deve ser iniciada no máximo até os 40 anos. Mas, pode apresentar falso-negativo de 5 a 10%, por esse motivo não deve substituir o exame físico da mama, que deve ser realizado nos dias após a menstruação.
A mamografia digital tem maior eficácia em mama densa, por isso, em mulheres jovens é mais eficiente no diagnóstico do que a mamografia tradicional. Outra importante arma na diminuição de falso-negativo é o acréscimo do ultrassom na rotina de screening, sobretudo nas mamas com alta densidade. O ultrassom deve ser iniciado com idade mais precoce, dada à sua grande acessibilidade e simplicidade técnica.
Já a Ressonância magnética requer injeção de contraste e nem todas as mulheres toleram o exame devido à claustrofobia, mas quando associada à mamografia, tem alta sensibilidade na detecção.
O consenso que existe hoje é que pacientes de baixo risco ou risco intermediário podem ser submetidas à rotina anual de mamografia e ultrassom. Mas, as pacientes de alto risco, principalmente as com alterações genéticas diagnosticadas (tema discutido logo adiante), devem ser submetidas também à ressonância magnética de rotina.
Fatores de risco
Os maiores fatores de risco (risco relativo maior que 4,0) são: idade acima de 65 anos, mutações genéticas herdadas, dois ou mais parentes de primeiro grau com doença anterior e mamas pós-menopáusicas, que são pelo menos 75% densas na mamografia.
Os fatores de risco medianos (risco relativo entre 2,1 e 4,0) são: um parente de primeiro grau com câncer de mama, achado em biópsia de hiperplasia atípica, alta dose de radiação na mama e alta densidade óssea na pós-menopausa.
Os fatores de risco menores (risco relativo entre 1,1 e 2,0) são: primeira gestação após os 30 anos, primeira menstruação antes dos 12 anos, menopausa após os 55 anos, nunca ter engravidado, nunca ter amamentado, obesidade pós-menopausa, antecedente de câncer de endométrio, ovário e intestino, e consumo de álcool de dois a cinco drinques por dia.
Já os fatores relacionados à diminuição do risco são: gravidez na adolescência, retirada cirúrgica dos ovários antes da menopausa, exercícios físicos regulares e lactação (oferecendo efeito protetor fraco e, principalmente, com relação à incidência de câncer pré-menopausa). Histórico de abortamento não aumenta nem diminui o risco.
Em relação aos contraceptivos hormonais combinados (pílulas, injeções, adesivos e anel vaginal), evidências epidemiológicas apontam que o uso reduz a incidência de câncer de ovário. Porém, em relação ao câncer de mama não existem conclusões claras.
No entanto, deve- se ter em mente que 85% das mulheres com câncer de mama não tem nenhum fator de risco identificável. E apenas uma em nove mulheres com câncer de mama tem parente de primeiro grau acometido. Portanto, todas as mulheres, independente do histórico, devem ser consideradas sobrisco.
Existem dúvidas quanto ao histórico de ovários policísticos serem ou não fator de risco para câncer de mama.
Risco genético e familiar
Em relação ao risco genético e familiar, é importante mencionar os genes BRCA-1 e BRCA-2. Mutações no gene BRCA-1 são responsáveis por 20% dos cânceres de mama familiar e 80% dos casos de câncer de mama e de ovário numa mesma família. Essas mutações genéticas podem ser herdadas do pai ou da mãe. Nos homens, aumentam as chances de câncer de intestino e próstata. Já o gene BRCA-2 representa até 35% das famílias com câncer de mama de início em idades precoces, mas uma taxa mais baixa de câncer de ovário, e nos homens aumenta o risco de câncer de próstata, pâncreas e mama.
Juntas, mutações nos genes BRCA-1 e BRCA-2 são responsáveis por 80% das famílias com vários casos de câncer de mama. Mas como nem todo indivíduo com uma mutação nesse gene vai desenvolver câncer, a maioria dos especialistas não defendem a idéia da realização deste exame em todas as mulheres.
A presença de câncer de ovário em uma família, ou três casos de câncer de mama na família, são fortes preceptores da existência de uma mutação nesses genes, e é aí que a realização do exame é imperativa. Mas muitas famílias têm casos de câncer de mama e exames negativos para esses genes. Nestes casos, provavelmente existem mutações em outros genes que ainda não foram descobertas pela ciência. O aconselhamento para estas famílias deve ser o mesmo caso o exame para BRCA-1 e BRCA- 2 tivesse dado positivo.
As recomendações atuais dos especialistas são: para as pacientes no geral, auto-exame mensal e exame físico médico com ultrassom e mamografia anual. Para paciente de alto risco, exame físico e ultrassom a cada seis meses, mamografia e ressonância magnética anual. O exame físico e ultrassom são indicados a cada seis meses, pois os cânceres relacionados ao BRCA-1 têm crescimento rápido. Já para o screening de câncer de ovário, recomenda-se ultrassom transvaginal e dosagem sanguínea de Ca- 125 anualmente.
Deve ser dado apoio às mulheres que optam pela mastectomia bilateral profilática (retirada cirúrgica das mamas). E em relação ao gene BRCA-1, é indicado também a salpingo-ooforectomia bilateral (retirada das tubas uterinas e dos ovários) como forma de prevenção ao câncer de ovário. Toda esta situação ficou em foco na mídia devido ao caso da atriz Angelina Jolie. Estatisticamente, a mastectomia bilateral diminui o risco de câncer de mama em 95% e a salpingo-ooforectomia bilateral diminui o risco de câncer de ovário em 98%.
As mulheres portadoras de BRCA-1 e 2 defrontam-se com difíceis decisões inerentes à hormonioterapia de reposição pós-menopáusica. Os dados que existem até o momento apontam que podem ser usados com segurança.