A endometriose é uma doença ginecológica que pode afetar profundamente a qualidade de vida, a vida sexual e a fertilidade. Ainda assim, muitas mulheres passam anos convivendo com sintomas até receberem o diagnóstico.
Parte dessa dificuldade está no fato de que a endometriose não se manifesta da mesma maneira em todas as pacientes. Algumas apresentam dor pélvica intensa, enquanto outras têm poucos sintomas ou descobrem a doença durante uma investigação de infertilidade.
Por isso, falar em abordagem correta da endometriose significa entender que o tratamento precisa ser individualizado.
O que é endometriose?
A endometriose é caracterizada pela presença de tecido semelhante ao endométrio fora da cavidade uterina. Essas lesões podem aparecer em diferentes regiões da pelve, incluindo ovários, peritônio, intestino, bexiga e outras estruturas.
Os sintomas variam bastante. Entre os mais frequentes estão:
- cólicas menstruais intensas
- dor durante ou após a relação sexual
- dor pélvica crônica
- dor para evacuar ou urinar, especialmente durante a menstruação
- alterações intestinais ou urinárias relacionadas ao ciclo
- dificuldade para engravidar
A ausência de dor intensa, entretanto, não exclui a doença. Algumas mulheres podem ter endometriose e apresentar poucos sintomas ou nenhum sintoma evidente.
Como deve ser feita a investigação?
A investigação começa pela história clínica.
A relação entre os sintomas e o ciclo menstrual, a intensidade da dor, o histórico familiar, cirurgias anteriores e o desejo de engravidar são informações importantes para direcionar a avaliação.
Atualmente, a investigação também utiliza exames de imagem. A ultrassonografia transvaginal é recomendada para mulheres com suspeita de endometriose, inclusive quando o exame físico é normal. Quando realizada por profissional especializado, pode ajudar a identificar endometriomas e formas de endometriose profunda.
Em determinadas situações, pode ser indicada uma ressonância magnética da pelve, especialmente quando existe suspeita de endometriose profunda e é necessário avaliar sua extensão. A interpretação dos exames deve considerar a experiência do profissional com a doença.
Um ponto importante: um exame de imagem normal não exclui completamente a endometriose. Dependendo dos sintomas e da avaliação clínica, a investigação pode precisar continuar.
Toda endometriose precisa de cirurgia?
Não.
Esse é um dos principais pontos da abordagem atual.
Durante muito tempo, a laparoscopia foi considerada fundamental para confirmar o diagnóstico. Hoje, porém, a avaliação pode começar pela história clínica, exame físico e exames de imagem, e o tratamento pode ser iniciado de acordo com o quadro individual. A laparoscopia continua tendo seu papel em situações selecionadas, inclusive quando há necessidade de tratamento cirúrgico.
A decisão de operar deve considerar principalmente os sintomas, a anatomia da doença, o desejo de engravidar e os possíveis benefícios e riscos do procedimento.
Quando o tratamento com medicamentos é indicado?
Quando a principal queixa é a dor e não existe uma indicação imediata de cirurgia, o tratamento medicamentoso pode ser uma opção importante.
Medicamentos hormonais, como contraceptivos combinados ou progestagênios, podem reduzir ou controlar os sintomas relacionados à endometriose. Analgésicos também podem ser utilizados conforme a necessidade e as características clínicas da paciente.
É importante compreender que o objetivo do tratamento medicamentoso não é simplesmente “eliminar” todas as lesões. O foco pode ser controlar a dor, reduzir a atividade da doença e melhorar a qualidade de vida.
A escolha do tratamento deve considerar também se a paciente deseja engravidar naquele momento.
E quando existe desejo de engravidar?
A abordagem muda quando a fertilidade é uma prioridade.
A endometriose pode estar associada à infertilidade por diferentes mecanismos, incluindo alterações anatômicas, aderências, comprometimento das tubas e alterações relacionadas à função ovariana e ao ambiente pélvico.
Nesse contexto, não basta tratar a endometriose isoladamente. É necessário avaliar a idade da mulher, reserva ovariana, função das tubas, fator masculino, tempo de tentativa e extensão da doença, entre outros fatores.
Em algumas pacientes, a cirurgia pode ser considerada. Em outras, principalmente quando existe comprometimento importante da fertilidade ou outros fatores associados, a reprodução assistida pode fazer parte da estratégia.
O Dr. Fernando Boldrin, ginecologista e obstetra com atuação em reprodução humana assistida, considera justamente essa integração entre o tratamento da endometriose e o planejamento reprodutivo um aspecto fundamental da avaliação da paciente que deseja engravidar.
A recomendação atual é que a decisão seja individualizada, considerando os benefícios e os riscos de cada alternativa.
Endometrioma: sempre é necessário operar?
Também não.
O endometrioma é uma forma de endometriose que acomete o ovário. A presença de um endometrioma não significa automaticamente que ele precise ser retirado cirurgicamente.
Isso é particularmente relevante para mulheres que desejam engravidar, porque procedimentos ovarianos podem ter impacto sobre a reserva ovariana.
Por isso, antes de indicar uma cirurgia, é necessário avaliar o tamanho e as características do endometrioma, os sintomas, a reserva ovariana, a idade da paciente e os planos reprodutivos.
Em algumas situações, o acompanhamento pode ser adequado. Em outras, a cirurgia pode ser recomendada. A decisão precisa ser individualizada.
A gravidade da endometriose é definida apenas pelo estágio?
Não necessariamente.
A endometriose pode ser classificada por diferentes sistemas de estadiamento, mas o estágio não conta toda a história.
Uma paciente com doença considerada mais extensa pode apresentar poucos sintomas, enquanto outra com doença aparentemente menos extensa pode ter dor importante e impacto significativo na qualidade de vida.
Por isso, as recomendações atuais orientam que o tratamento seja definido principalmente pelos sintomas, prioridades e objetivos da paciente, e não apenas pelo estágio da doença.
O que significa uma abordagem realmente individualizada?
Significa não tratar apenas o exame.
Uma mulher com endometriose que deseja engravidar aos 38 anos, por exemplo, apresenta necessidades diferentes de uma mulher de 28 anos cujo principal problema é dor pélvica.
Da mesma forma, uma paciente com endometrioma ovariano pode precisar de uma estratégia diferente daquela indicada para uma mulher com endometriose profunda envolvendo intestino ou bexiga.
A abordagem correta começa, portanto, com algumas perguntas fundamentais:
Quais são os sintomas? A doença está afetando a qualidade de vida? Existe comprometimento anatômico? Há desejo de gravidez? Qual é a idade e como está a reserva ovariana? Existem outros fatores relacionados à fertilidade?
São essas respostas, e não apenas o resultado de um exame, que ajudam a definir a estratégia.
Conclusão
A endometriose é uma doença complexa, mas sua abordagem não precisa ser baseada em protocolos rígidos aplicados igualmente a todas as mulheres.
O diagnóstico deve combinar história clínica, exame físico e métodos de imagem adequados. O tratamento pode envolver medicamentos, cirurgia, reprodução assistida ou acompanhamento, dependendo das características de cada paciente.
Para mulheres que vivem no ABC Paulista e na Grande São Paulo, a avaliação com um ginecologista com experiência em endometriose e reprodução humana pode ser especialmente importante quando existe também o desejo de engravidar.
Mais do que identificar a presença da endometriose, o objetivo deve ser compreender como a doença está afetando aquela mulher e quais são suas prioridades para o futuro.
É essa avaliação individualizada que permite escolher, com segurança e respaldo científico, quando tratar, como tratar e quando preservar a fertilidade deve ser uma prioridade.
Referências
- Becker CM, et al. ESHRE guideline: endometriosis. Human Reproduction Open. 2022;2022(2):hoac009.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Endometriosis: diagnosis and management (NG73). Atualização de 2024.
- ESHRE. ESHRE Guideline: Endometriosis. European Society of Human Reproduction and Embryology.