Uma perda gestacional é uma experiência difícil e, quando acontece de forma recorrente, surge naturalmente a necessidade de entender o que pode estar por trás daquele quadro.
Nessas situações, a investigação de possíveis alterações da coagulação pode ser uma etapa importante da avaliação, especialmente quando o histórico clínico levanta suspeita de síndrome antifosfolípide ou de outras condições associadas ao risco trombótico. A investigação, entretanto, precisa ser direcionada. Nem toda mulher que teve uma perda gestacional precisa realizar um painel completo de trombofilias.
Essa diferença é fundamental para que os exames realmente contribuam para o diagnóstico e para a definição da conduta.
Por que investigar a coagulação após perdas gestacionais?
As trombofilias são condições que aumentam a predisposição à formação de coágulos. Elas podem ser hereditárias ou adquiridas.
Na obstetrícia, a síndrome antifosfolípide (SAF) merece atenção especial. Trata-se de uma condição autoimune associada à presença persistente de determinados anticorpos e que pode estar relacionada a eventos trombóticos e a algumas complicações obstétricas.
Por isso, diante de um histórico compatível, investigar essa condição pode ajudar a explicar determinados eventos e, principalmente, orientar o planejamento de uma próxima gestação.
Quais exames são utilizados para investigar a síndrome antifosfolípide?
Quando existe indicação clínica para investigar a SAF, os principais exames são:
- Anticoagulante lúpico
- Anticorpos anticardiolipina IgG e IgM
- Anticorpos anti-beta-2-glicoproteína I IgG e IgM
Um resultado positivo isolado não significa, por si só, que a paciente tenha síndrome antifosfolípide. A interpretação depende da associação entre os achados laboratoriais e o histórico clínico, além da confirmação da persistência dos anticorpos em nova avaliação, conforme os critérios diagnósticos.
Esse é um dos motivos pelos quais a avaliação médica é indispensável: um exame não deve ser interpretado separado da história da paciente.
E as trombofilias hereditárias?
Existem também alterações hereditárias que podem aumentar o risco de trombose, entre elas:
- Fator V de Leiden
- Mutação da protrombina
- Deficiência de antitrombina
- Deficiência de proteína C
- Deficiência de proteína S
Esses exames não devem ser solicitados automaticamente para todas as mulheres que tiveram uma perda gestacional.
A investigação pode ser considerada em situações específicas, principalmente quando existe histórico pessoal ou familiar relevante de trombose ou outros elementos clínicos que justifiquem essa avaliação. A ESHRE, em sua diretriz sobre perda gestacional recorrente, diferencia a investigação dos anticorpos antifosfolípides da pesquisa de trombofilias hereditárias, que não é recomendada como rastreamento rotineiro.
Quando a investigação ganha ainda mais importância?
Alguns antecedentes podem justificar uma avaliação mais detalhada, como:
- perdas gestacionais recorrentes
- óbito fetal sem causa esclarecida em determinadas circunstâncias
- parto prematuro relacionado a pré-eclâmpsia grave ou insuficiência placentária
- histórico pessoal de trombose
- histórico familiar importante de eventos tromboembólicos
- diagnóstico prévio ou suspeita clínica de síndrome antifosfolípide
A FEBRASGO reconhece determinados antecedentes obstétricos como situações que justificam investigação para síndrome antifosfolípide, incluindo perdas gestacionais recorrentes e algumas complicações placentárias graves.
Perda gestacional não significa necessariamente trombofilia
Esse é outro ponto importante.
Existem diversas causas possíveis para uma perda gestacional, e a investigação não deve se concentrar exclusivamente na coagulação.
Alterações cromossômicas do embrião, alterações anatômicas uterinas, condições endócrinas e outras situações também podem estar envolvidas. Por isso, especialmente diante de perdas recorrentes, a avaliação precisa ser ampla e individualizada.
Encontrar uma alteração em um exame de coagulação também não significa automaticamente que ela seja a causa da perda.
O resultado precisa fazer sentido dentro de todo o contexto clínico.
O que muda quando uma trombofilia é identificada?
Quando uma condição como a síndrome antifosfolípide é corretamente diagnosticada, a informação pode ser relevante para o planejamento de uma nova gestação.
Dependendo do histórico da paciente, podem existir estratégias específicas de prevenção e acompanhamento. Na SAF obstétrica, por exemplo, a FEBRASGO descreve o uso de ácido acetilsalicílico em baixa dose e heparina em situações determinadas, considerando o tipo de manifestação clínica e a presença ou não de trombose prévia.
Isso não significa que toda paciente com uma alteração laboratorial precise receber anticoagulantes.
Diagnóstico e tratamento precisam caminhar juntos, e a conduta deve ser definida de acordo com o risco individual.
O planejamento começa antes da próxima gestação
Depois de uma perda gestacional, é compreensível que exista ansiedade diante da possibilidade de uma nova gravidez.
Quando há histórico de perdas recorrentes ou complicações obstétricas, entretanto, o planejamento pode começar antes mesmo de uma nova tentativa.
Revisar os exames anteriores, compreender o que aconteceu na gestação precedente, avaliar fatores de risco e definir quais investigações realmente são necessárias pode tornar o acompanhamento muito mais direcionado.
No ABC Paulista e na Grande São Paulo, o Dr. Fernando Boldrin, ginecologista e obstetra com atuação em pré-natal de alto risco e reprodução humana assistida, realiza a avaliação individualizada de pacientes com histórico obstétrico complexo, considerando tanto os antecedentes quanto os exames necessários para o planejamento de uma nova gestação.
Mais exames não significam necessariamente uma investigação melhor
Quando existe uma história de perda gestacional, é natural querer investigar tudo.
Mas medicina baseada em evidências não significa solicitar o maior número possível de exames. Significa fazer as perguntas certas e escolher os exames capazes de ajudar a respondê-las.
A investigação da síndrome antifosfolípide tem papel importante em determinados cenários de perda gestacional recorrente. Já a pesquisa de trombofilias hereditárias deve ser feita de maneira seletiva, quando houver indicação clínica.
Para a mulher que passou por uma perda gestacional, especialmente quando o episódio se repete, o mais importante não é apenas descobrir um resultado alterado.
É entender por que aquele exame foi solicitado, o que seu resultado significa e se ele realmente muda a conduta para a próxima gestação.
Referências
- FEBRASGO. Síndrome antifosfolípide obstétrica. FEMINA, 2021.
- FEBRASGO. Perda gestacional recorrente. Protocolos FEBRASGO.
- ESHRE. Guideline on the management of recurrent pregnancy loss. Atualização de 2023.